上肢红肿：看超声如何大显身手

母体静脉注射患儿多经脊柱内皮肾脏动肾脏瘘或人工肾脏组织起来永久静脉注射途径，其脊柱频发急性出血时，常常首选微波磁共振同步进行后期评估体检，目标是排除有旧肾脏较痉挛。然而无论如何，引发脊柱出血的主因很多，不仅较痉挛一种。磁共振体检必需辨认出和检出大部分引发出血的主因，而其它主因则需要再进一步内外科体检和评估。来自美国海森堡大学医院的 Reddy 麻省理工学院等汇总了有数 8 年来在其所在养老院组织起来永久静脉注射途径的发病，对其中频发前臂出血的主因同步进行了回顾性科学研究和科学研究，将其概括为肾脏诱因和非肾脏诱因两大类，并对每一种主因都同步进行了归纳和写到，文章发表在有数期的 J Ultrasound Med 杂志上。肾脏诱因1. 有旧肾脏和棕红色肾脏的评估常常规脊柱肾脏磁共振体检应将值得提醒有旧肾脏和棕红色肾脏以及用作对照的部分对侧锁骨下肾脏的脉冲微波左三维（左图 1）；应将用 9MHz 的线阵可调足以体检和评估前壁肾脏，然而体检锁骨下肾脏、无名肾脏和上音肾脏则可有到相控阵可调。对于肥胖或出血相比的患儿应将降极低可调频谱或运用于极低频可调。左图 1 脊柱有旧肾脏及棕红色肾脏言道意左图：左图中标言道为辨认出脊柱出血后应将后期体检的主要有旧肾脏及表棕红色肾脏，评估肾脏内不对栓形成所有有旧肾脏和棕红色肾脏原则上应将运用于二维、彩色和取样微波全面体检，并且适当减压。短时两者彼此间脊柱肾脏取样亦可见气管时相，若气管时相消失，则应将重点关注有数心前端不对较痉挛形成，此时应将与对侧脊柱肾脏取样比起，愈来愈容易判断较痉挛的右边和区域。例如，若对侧锁骨下肾脏反转气管时相也消失，则应将考量较痉挛位于上音肾脏而非两头臂肾脏。任何撤去的异物亦可带入较痉挛的起源，所有内瘘同侧的该中心肾脏导管或心脏装置原则上应将评估不对附着的血凝块或乙酰粘液（左图 2）。左图 2 撤去导管附着较痉挛声像左图：患儿为右脊柱动肾脏内瘘后频发右脊柱出血，磁共振体检辨认出左边肩部内肾脏撤去导管见较低；也较痉挛附着（箭两头）2. 肾脏宽广和较痉挛形成二维横断面磁共振辨认出肾脏管音未能完全闭合是肾脏较痉挛最具敏感性的展现出（左图 3）。一旦辨认出肾脏较痉挛，应将恰当其较痉挛两头的右边。尤其是在棕红色肾脏中辨认出较痉挛时，恰当其应将该有向有旧部肾脏发展的趋势至关关键（左图 4）。尽管有旧肾脏较痉挛的治疗法目标和作法已比较恰当，但棕红色肾脏较痉挛的一处理尚未有公认，尤其是频发在内皮内瘘或人工肾脏同侧时。科学研究指出，较低曾达 10% 的棕红色肾脏较痉挛在 3 个月末内不太可能发展为有旧肾脏较痉挛、心肌梗塞或较痉挛区域增大。因此，应将根据患儿自身具体情况选项应将该抗凝治疗法。左图 3 有旧肾脏较痉挛声像左图：二维横断面声像左图显言道腋肾脏内见极低；也充填，减压不变形（箭两头）左图 4 脊柱表棕红色肾脏较痉挛发展为有旧肾脏较痉挛：左图 A 为两头肾脏横断面声像左图，管音内见极低；也较痉挛填充，可调减压不变形（箭两头）；左图 B 为后期邃肾脏（2 条）横断面彩色微波左三维，特罗斯季亚涅齐腹水充盈不错（箭两头）；左图 C 为脊柱出血再加 10 天后声像左图，其中 1 支邃肾脏内见极低；也较痉挛填充，指出较痉挛已播散至有旧肾脏有旧肾脏和中两者彼此间肾脏宽广也是脊柱出血的一个关键主因，如不及时治疗法就不太可能造成人工肾脏动肾脏瘘功能连带或回退。宽广管音的辖区外需要彩色和取样微波再进一步评估，致使的宽广可以看到相比的彩色翻转和混叠（左图 5）。Labropoulos 等报道指为，宽广段与宽广尾端肾脏最大值水容量大比值将有数 2.5 可作为腹水动力学上显着宽广的不错指标。尽管磁共振因其自身所限未能直接显言道中两者彼此间肾脏宽广，但若辨认出肾脏取样失去短时两者彼此间气管时相或鲜有腹水时，可提言道中两者彼此间肾脏发挥作用宽广。左图 5 邃肾脏 - 两头肾脏内瘘患儿的该中心肾脏宽广声像左图：左图 A 言道宽广一处彩色微波腹水频谱混叠翻转（箭两头）；左图 B 言道宽广段 PSV、EDV 原则上相比增快；左图 C 为 肾脏造影体检，可见两头肾脏流过锁骨下肾脏一处管音相比宽广，与磁共振结果保持一致3. 肾脏注水较大的注水肾脏也可造成脊柱出血，并可造成较低曾达 40% 的动肾脏内瘘回退，不太可能的主因为内瘘造成肾脏压增较低，使其内外围的鳞状肾脏和穿支肾脏（即注水肾脏）灌注增较低，从而造成前壁出血和内皮内瘘或人工肾脏内的母体被窃走。该中心肾脏宽广也是频发肾脏注水的罕见兴奋诱因，因此，注水肾脏的一处理包括治疗法该中心肾脏宽广和栓塞注水肾脏。内皮动肾脏内瘘的患儿频发肾脏注水的频谱要较低于人工肾脏。注水肾脏的声像左图有时候展现出为内瘘附有数迂曲膨大的肾脏肾脏（左图 6），这些扩展到肾脏可造成静脉注射途径腹水量缺乏，而经过栓塞后可改善内瘘腹水量，使之必需继续运用于。左图 6 内皮肾脏内瘘患儿脊柱出血时注水肾脏声像左图：左图 A 为彩色微波声像左图，可见多条迂曲扩展到的肾脏属支与内瘘相通；左图 B 为肾脏造影，其结果与磁共振保持一致，见多发肾脏属支连于内瘘肾脏4. 动肾脏内瘘固有的主因引发的脊柱出血（1）内皮内瘘或人工肾脏动肾脏瘘的磁共振评估若磁共振未能辨认出较痉挛时，应将考量可造成出血的另一主因：与静脉注射肾脏途径本身相关的诱因。若要正确评估这一诱因，首先应将理解静脉注射途径的不同类型以其二维和彩色微波磁共振左三维特点。人工肾脏动肾脏瘘是应将用人造肾脏组织起来的动肾脏途径，其以流进肾脏和流过肾脏起名（如邃肾脏 - 两头肾脏人造肾脏内瘘）。因此，人工肾脏内瘘有两个寻常常口内，即流进肾脏和人工肾脏寻常常前端以及人工肾脏与流过肾脏寻常常前端（左图 7A）。在二维声像左图上，人工肾脏壁展现出为两条并行的线状；也（左图 8），寻常常口内则展现出为人工肾脏缝装在肾脏或肾脏内。人工肾脏动肾脏瘘磁共振评估应将包括二维、彩色及取样微波；短时两者彼此间流进肾脏的取样应将为单相、极低阻涡旋反转，收缩期最大值水容量大（PSV）有时候＞150 cm/s（左图 9）。虽然动肾脏内瘘的肾脏有数心前端取样为单相极低阻肾脏反转，但其已远心前端取样却展现出为与反之亦然正常常下四肢肾脏反转完全相同的较低阻三相波波（左图 10）。人造肾脏内腹水最大值水容量大短时两者彼此间区域在 100～400 cm/s 之两者彼此间。流过肾脏短时两者彼此间取样展现出为单相涡旋，特罗斯季亚涅齐值得提醒较低速肾脏反转，但并不如流进肾脏取样较低尖。寻常常口内一处最大值水容量大不太可能较较低，但不应将将有数流进肾脏的 2 倍。左图 7 内皮动肾脏内瘘和人工肾脏动肾脏瘘言道意左图：左图 A 为人工肾脏动肾脏瘘言道意左图，显言道流进肾脏和流过肾脏两者彼此间通过人造肾脏连接；圆点箭两头分别言道流进肾脏 - 人造肾脏寻常常口内及人造肾脏 - 流过肾脏寻常常口内；左图 B 为内皮动肾脏内瘘言道意左图，显言道将表棕红色肾脏直接与流进肾脏连接，形成动肾脏内瘘；实线箭两头分别言道流进肾脏、流过肾脏；圆点箭两头言道动肾脏寻常常口内左图 8 人工肾脏动肾脏瘘短时两者彼此间声像左图：二维矢状面磁共振显言道脊柱有数段的人工肾脏壁有旧褐色两条并行线状较低；也（箭两头）左图 9 内皮内瘘或人工肾脏动肾脏瘘的流进肾脏短时两者彼此间微波取样展现出为单相、极低阻、涡旋反转左图 10 内皮内瘘或人工肾脏动肾脏瘘的流进肾脏瘘口内已远心前端短时两者彼此间微波取样展现出为较低阻、三相反转内皮肾脏动肾脏内瘘是指将内皮的动肾脏直接寻常常，无需运用于内外来肾脏。内皮动肾脏内瘘同样以流进肾脏和流过肾脏联合起名。不同的是，内皮动肾脏内瘘只有一个寻常常口内（左图 7B）。与人工肾脏动肾脏瘘的流进肾脏取样相似，内皮动肾脏内瘘的流进肾脏也为单相极低阻涡旋取样（左图 9）。体检时应将该比起寻常常口内与流进肾脏的最大值水容量大。有时候，寻常常口内的最大值水容量大偏较低，但不应将将有数流进肾脏最大值水容量大的 3 倍。流过肾脏取样为与上述人工肾脏动肾脏内瘘的流过肾脏取样相似的单相肾脏化的反转（左图 11）。左图 11 内皮内瘘或人工肾脏动肾脏瘘的流过肾脏或动肾脏瘘内短时两者彼此间取样展现出为单相、肾脏化涡旋反转（2）内皮内瘘或人工肾脏动肾脏内瘘较痉挛形成动肾脏内瘘或人工肾脏内较痉挛是造成静脉注射途径功能连带的最罕见主因之一，同样也可造成急性脊柱出血。体格体检可辨认出针头点右边肾脏摇动减弱或消失，声像左图展现出为动肾脏内瘘内极低；也充填，流进肾脏取样变为较低阻三相波波（左图 12C）。磁共振体检时若辨认出较痉挛，应将标记其区域，这对病理治疗法至关关键（左图 12）。亚急性或慢性的较痉挛可因回缩而造成人造肾脏静脉注射途径变窄（左图 13）。较痉挛形成的危险性诱因主要为流进肾脏、流过肾脏、该中心肾脏或动肾脏内瘘的宽广，可造成内瘘管音内消失涡流、极低速腹水等，其他全身性危险性诱因包括较低凝正常常和极痉挛等。左图 12 急性较痉挛形成造成人工肾脏动肾脏瘘患儿脊柱出血：左图 A 为人工肾脏矢状面二维声像左图，特罗斯季亚涅齐可见极低；也较痉挛充填；左图 B 为 彩色微波左三维，证实人工肾脏几乎完全为较痉挛充填；左图 C 为流进肾脏取样微波左三维，显言道流进肾脏恢复为未造瘘在此之后的较低阻三相取样左图 13 动肾脏内瘘慢性较痉挛声像左图：二维左三维可见肾脏内机化的较痉挛；也（箭两头），造瘘一处管音因较痉挛收缩而变窄（3）动肾脏内瘘宽广动肾脏内瘘任何部位的异常常腹水速率增快都应将移动性重视，需拍照不对管音宽广。人工肾脏动肾脏瘘宽广最罕见于人造肾脏 - 肾脏寻常常一处，其次为流过肾脏、人造肾脏以及肾脏 - 人造肾脏寻常常一处。若移植肾脏的收缩期最大值水容量大为短时两者彼此间水容量大的 2～2.9 倍，则移动性提言道肾脏宽广曾达 50% 以上，3 倍以上则提言道管音宽广将有数 75%。内皮内瘘宽广最罕见于动肾脏寻常常口内、流过肾脏，而仅仅频发于流进肾脏。若寻常常口内收缩期最大值水容量大少于流进肾脏的 3 倍，则提言道管音相比宽广。DSA 愈来愈容易确诊动肾脏内瘘宽广。5. 窃血性疾病窃血性疾病是动肾脏内瘘罕见而关键的癌症，频发率共约 6%。患儿展现出为四肢的疼痛和出血，爱国运动和静脉注射时疼痛再加。窃血性疾病的病理机制与组织起来动肾脏内瘘后腹水动力学的变动有关。流进肾脏的母体可经动肾脏内瘘流进极低阻的肾脏管音，也可经较低阻肾脏管音继续向四肢已远前端流出。若内瘘功能短时两者彼此间，流进肾脏的寻常常口内有数段和已远段管音原则上代偿性扩展到，特罗斯季亚涅齐腹水量增较低，以同时满足内瘘所需的较低腹水量和四肢末前端的腹水量。若某些诱因造成未能代偿时，则可频发窃血性疾病。例如，流进肾脏宽广时未能有效增较低腹水量，内瘘所造成的腹水动力学变动就未能代偿。另内外，内瘘过大也是引发窃血性疾病的一个关键主因。磁共振诊断窃血性疾病有一定的挑战性，多展现出为寻常常口内已远前端肾脏的腹水量减少和腹水双向，用力内瘘时，已远前端肾脏腹水量大幅增较低，并变为短时两者彼此间肾脏取样（左图 14）。窃血性疾病治疗法法则包括修复宽广肾脏、整修内瘘以及组织起来侧支循环增较低末前端四肢血供等。左图 14 窃血性疾病取样微波左三维：取样该线左面所言道为动肾脏内瘘已远前端桡肾脏取样反转，左边所言道为内瘘一处减压后已远前端桡肾脏取样相比改变，PSV 上升，肾脏上升支陡直，且患儿症状改善6. 肾脏瘤和假性肾脏瘤2%～10% 的人工肾脏动肾脏瘘患儿可消失假性肾脏瘤，从而也可展现出为急性脊柱出血。假性肾脏瘤主要是由于多次针头造成人工肾脏局部破裂，造成途径内的母体向内外流过，形成途径内外围的血肿，若血肿与人工肾脏两者彼此间发挥作用持续通则形成假性肾脏瘤。假性肾脏瘤的癌症包括内瘘功能回退、筋膜室症和细菌感染。磁共振体检时假性肾脏瘤易于显言道，展现出为从动肾脏瘘一处向内外有旧褐色窄肩部样膨出的瘤样结构，彩色微波可见瘤内涡流有旧褐色典型的「阴阳左图」样展现出（左图 15），取样微波在瘤肩部一处可探及随心动长周期而往返的较低速腹水。应将提醒，相对于内外围血肿而言，假性肾脏瘤体积较小，增较低体检最有旧处或运用于极低频可调可完整显言道血肿的区域（左图 16）。真性肾脏瘤则是由内皮内瘘肾脏向内外膨出所致，频发率共约 32%，常常频发于寻常常口内一处或静脉注射时反复针头的肾脏一处。由于真性肾脏瘤内腹水缓慢瘀仍须，造成动肾脏内瘘频发较痉挛的危险性上升。两类肾脏瘤既本来采用瘤体治疗切除和途径修复，而目前愈来愈常常用人造肾脏支架置入，特性愈来愈多。左图 15 人工肾脏动肾脏瘘患儿假性肾脏瘤造成脊柱出血：左图 A 为出血区外彩色微波左三维，可见向来内外突起的窄肩部瘤样；也，特罗斯季亚涅齐腹水频谱有旧褐色「阴阳左图」样分布；左图 B 为肾脏造影所见，辨认出多个假性肾脏瘤形成（箭两头）左图 16 人工肾脏动肾脏瘘患儿假性肾脏瘤并瘤内较痉挛形成造成脊柱出血：左图 A 为应将用 9～12MHz 可调辨认出出血区外起终端肾脏内瘘（AVG）的典型假性肾脏瘤（PA）；左图 B 所言道为增较低体检最有旧处后的假性肾脏瘤及特罗斯季亚涅齐部的较痉挛形成；左图 C 为应将用 2-5MHz 可调辨认出的多个人工肾脏内外围的血肿（箭两头）及假性肾脏瘤非肾脏诱因多种非肾脏诱因也可以引发脊柱出血，如脊柱肿块或肿大等（左图 17）。因此，有必要实质上瘘内外围的软骨同步进行磁共振评估。体检时适当增较低扫查最有旧处，以显言道有旧部软骨，肥胖患儿或致使出血患儿以及腰部一处内瘘患儿可改用凸阵可调。内瘘内外围可消失血肿，但由于血肿内的母体成分可在二维磁共振上与内外围软骨有旧褐色等；也，因此两者经常常难以区外隔，而彩色微波磁共振可辨认出完全相同实性成分内并无腹水频谱分布，从而愈来愈容易区外隔血肿与其内外围软骨（左图 18）。若内瘘内外围消失肿大，则经常常提言道发挥作用急性细菌感染。内瘘或人工肾脏内外围也常常常常可见脓肿（左图 19）。另内外，也应将对患儿脊柱内残留的人工肾脏同步进行评估，恰当不对因其造成的细菌感染。左图 17 人工肾脏动肾脏瘘患儿左脊柱肿物造成出血：X 光片言道人工肾脏钙化（短箭两头），其内外围可见不定形钙化肿物（长箭两头），相一致样矿物质坚毅结论对于发挥作用永久静脉注射途径并频发急性四肢出血的患儿，应将考量多方面主因。磁共振体检可及时有效的辨认出造成此类患儿出血的各种罕见和非罕见主因，应将融合磁共振展现出，指导病理同步进行其他必要体检和治疗法。尽管应将首选考量同步进行肾脏微波磁共振体检，但普通二维磁共振也可辨认出或提言道诸多其他造成脊柱出血的主因，节省时两者彼此间，以便尽早治疗法干预，保障患儿的静脉注射途径。