NEJM：远程医护与医护许可改革

中都美公共卫生税制尽管有非常大差异，但在护士学成资格之内的受限上却有相似之处。在非典型肺炎在此之后，只有在某个两州获得学成驾驶执照，才能诊治这个两州的周边地区。随着新冠非典型肺炎的到来，American在两州和美国联邦政府层次都对学成资格放开了受限，意味着外两州的护士为本地周边地区进行远程公共卫生。这样的临时举措让很多人在非典型肺炎在此期间通过远程诊疗获得了帮助，为纾缓非典型肺炎在此期间的公共卫生教育资源挤兑得出结论了巨大贡献。武汉非典型肺炎高峰期，很多护士也通过网络为武汉和江西的病症进行远程公共卫生，大大纾缓了都因的所医院和护士压力。

远程公共卫生的演进被一些护士、学者和举措订立者看作是这一流行病的最大亮点，American国民议亦会早就审议许多加强远程公共卫生使用的通则案。原作者普遍认为，准许证推行将是加强格外多使用这些咨询服务的关键。

虽然自19世纪末以来，上两州一直保持良好着向护士荣誉驾驶执照的权力，但大型全国性和区域性卫生系统设计的演进以及远程公共卫生的使用增加，已经将公共卫生市场的之内扩展到到了两州界之外。有时，以两州为了将的系统设计亦会闹出笑话。有过这样的爱情故事：病症车上几英里，继续前进一个两州的边界，从他们的汽车上参加初级保健远程公共卫生访问。他们不会在家里这样花钱，因为护士在他们居住的两州不会驾驶执照。

此外，人们多年来还担心，上两州的驾驶执照秘书处太注重保护其成员免受竞争对手，而不是咨询服务于政府会的利益。2014年，美国联邦政府贸易秘书处取得成功起诉了北卡罗来纳两州牙科检查秘书处，普遍认为该秘书处也就是说禁止非牙医共享牙齿美白咨询服务的使用暴力违反了反垄断通则。最高通则院的这一案例后来在德克萨斯两州被引用，以面对受限远程公共卫生在该两州使用的驾驶执照条例。

格外不可忽视的是，宪通则使用权美国联邦政府政府优先考虑干涉伊利诺伊商业性的两州通则律。国民议亦会对上两州在驾驶执照总体的专属管辖区划出了某些例外，特别是在美国联邦政府卫生构想总体。例如，2018年的VA MISSION通则案要求上两州意味着两州外临床护士在退伍军人政务（VA）系统设计内从事远程公共卫生。伊利诺伊远程公共卫生的演进为美国联邦政府政府的制裁建构了另一个机亦会。

推行四大招

为加强伊利诺伊远程公共卫生，至少四种推行被指出和全面实施。

第一种方式建立在以外以两州为了将的公共卫生准许税制细化，但让护士格外容易获得两州外准许。2017年全面实施的“伊利诺伊公共卫生准许义务”是以外28个两州和塞班岛两者之间的相互两国政府，旨在加快护士获得格外多两州驾驶执照。在缴付700美元的费用重新加入义务后，护士可以获得其他参与两州的驾驶执照，费用从阿拉巴马两州或威斯康星两州的75美元到田纳西两州的790美元不等。在参与两州的护士中都，截至2020年3月末，只有2591人（0.4%）利用义务获得了其他两州的驾驶执照。国民议亦会可以通过立通则鼓励其余两州重新加入义务。虽然该系统设计的使用率一直很差，但扩展到义务的之内以包括所有两州，减低费用和管理负担，以及格外好的电视广告，可能亦会加强格外多护士重新加入。

重新加入American“伊利诺伊公共卫生准许义务”地区（图片来源于NEJM）

另一个举措选择是鼓励共同利益，即上两州自动认定两州外的驾驶执照。国民议亦会已经使用权对在退伍军人政务部系统设计内执业的护士采取驾驶执照对等，大多数两州在大流行在此期间继续全面实施对等举措。2013年美国联邦政府立通则提议在公共卫生保险构想中都永久全面实施对等举措。

第三种方通则是根据护士比邻而不是病症比邻荣誉学成驾驶执照。根据2012年的《国防使用权通则案》，在TriCare（军事公共卫生构想）下共享公共卫生咨询服务的临床护士只需要在他们实际所在的两州获得驾驶执照，这一举措意味着跨两州学成。州长特德-克鲁兹（Ted Cruz）和凯西-布朗（Marsha Blackburn）最近指出了“平等获得公共卫生咨询服务通则案”（Equal Access to Care Act），该通则案将继续把这种模式应用于全国之内内的远程公共卫生实践。

最后一个意图——也是被好好讨论过的背书中都最广泛的一个——将是全面实施美国联邦政府学成驾驶执照。2012年，州长Tom Udall非正式地指出了一项创建并联准许咨询服务器端的通则案。在这种模式下，很感兴趣跨两州学成的临床护士除了申领两州驾驶执照外，还可以申领国家驾驶执照。

虽然在基本概念上，转向单一美国联邦政府驾驶执照的构想很有吸引力，但这种举措可能不切实际，因为它显然了一个多世纪以来以两州为了将的驾驶执照税制的经验。上两州的驾驶执照秘书处在扮演着不可忽视片中，督导每年数千位护士的审核和审查。上两州护士和两州公共卫生秘书处都对维持以两州为了将的驾驶执照税制有既得利益，以受限两州外公共卫生咨询服务共享者的竞争对手，他们可能亦会想要破坏这种推行。基于护士比邻的公共卫生准许是一个聪明的解决方案，但它也面对了多年来监管公共卫生实践的税制。改写基于附近的举措也亦会对秘书处的纪律严明社交活动和之内助长面对。因此，肯定上两州对驾驶执照的文化史控制权的推行可能是不错的下定决心。

同时，希望上两州另行采取行动，扩展到两州外准许的选择，似乎是一种无效的意图。参与两州的护士对伊利诺伊义务的使用率很差，这彰显了管理和财政心理障碍亦会在此之后阻碍伊利诺伊远程公共卫生的演进。鉴于内部阻力，上两州不太可能另行订立永久性共同利益通则。

也许最有希望的意图是利用美国联邦政府权力来鼓励共同利益。在先前立通则准则退伍军人政务部系统设计和TriCare的护士的细化，国民议亦会可以在另一个美国联邦政府构想Medicare的之内内强制要求驾驶执照共同利益。只要护士仅有有效的公共卫生驾驶执照，就可以意味着他们为任何两州的公共卫生保险受益人共享远程公共卫生咨询服务。这样的举措很可能亦会加速上两州通过有关共同利益的立通则，从而也受到影响到其他形式的保险的病症。

Covid-19大流行引发了对既有驾驶执照框架效用的质疑，愈发明显的是，一个依赖远程公共卫生的系统设计应该有一个属于自己税制。潜在的模式比比皆是，所涉及的发生变化素质从渐进式到断然式不等。原作者普遍认为，在既有的两州准许税制的细化，但鼓励上两州两者之间的共同利益，是最实际的前进道路。