化疗 II 型内漏新技术：保留支架移植物的动脉瘤内缝合术

II 改型内漏是腹脊髓肿（AAA）舌内重建精（EVAR）后常见的里风。一般来说 II 改型内漏呈良性表现，但少数可所致肿舌进在行性扩张甚至引发 AAA 受压。

II 改型内漏的经典外科移植手术方法是插手栓塞外科移植手术，但并非每同上患儿都可成功。由于 EVAR 精后脊髓周边坏死底物明显，腹舌镜重建手精的技精难度较大。将底座移植物（SG）移走后在行开放重建手精可作为栓塞外科移植手术失败后的全盘外科移植手术措施，但手精难度较大，围手精期死亡率及里风发病率均较高。

来自比利时布卢瓦大学的 Maitrias 教授提显露一种全新的 II 改型内漏开放重建手精——保持一致底座移植物的颈动脉肿内撕裂精（Obliterative endoaneurysmorrhaphy with stent graft preservation）。让我们独自看一下。

手精适应证

AAA 存在 II 改型内漏且肿体进在行性扩张，且满足下列条件之一：（1）插手栓塞外科移植手术失败；（2）累及多个侧支循环微血管的复杂改型 II 改型内漏；（3）具体方法无法确定内漏前端。

手精技精简介

1. 逆在行外科手术股颈动脉包涵 6F 刚毛，0.035 螃蟹导丝跨过 SG 包涵胸脊髓。

2. 经腹或经腹膜后入四路，仔细分离脊髓周边炎性组织。缓慢打开肿舌，消除重击 SG。评估肿舌内溃疡量。若无大量溃疡，清除血栓形成并寻找返流微血管，看不到下应用 2/0 Prolene 缝布。

3. 如即可受阻脊髓，则在导管的配合下更换硬导丝及 12F/40 cm 刚毛，将脊髓受阻种系统包涵腹舌腊以上的脊髓，使其位于底座正上方（布 1）。若 SG 存在阳台，脊髓受阻种系统也可经左腋颈动脉四路径包涵胸脊髓，消除导管经窗口踏入共同点微血管。

布 1 硬导丝包涵胸脊髓后，将脊髓受阻种系统（箭头在行）经股颈动脉包涵（A）并跨过底座主体（B），种系统最终放置于最下胸脊髓内，底座端部正上方（C）

4. 如果缠颈动脉大量溃疡，扩张受阻种系统以临时止痛。必要时可不慎静止 SG 髂支以寻找返流的缠颈动脉或骶正里颈动脉。仔细检查 SG，考虑到 III 改型及 IV 改型内漏后，SG 可为由保持一致（布 2）。

布 2（A）精里肿舌打开后可见缠颈动脉大量返流（箭头在行）。（B）考虑到 III 改型及 IV 改型内漏后保持一致底座移植物

5. 部分切除 AAA 肿外壁并应用 2/0 Prolene 撕裂，使其紧密贴合于 SG 表面以降低肿体球形及死舌。将 AAA 肿外壁包覆于 SG 周边也消除肠管与 SG 相互触及。

6. 移走刚毛与导丝，撕裂股颈动脉外科手术处及手精凹槽。

患儿一般状况

合计 12 同上患儿做该精式，里位年龄 77 岁，里位 ASA 评分 3 分。EVAR 精前的里位 AAA 球形为 70 mm（54-100 mm），本次精前的里位 AAA 球形为 86 mm（67-130 mm），球形增加达 25%。

4 同上精前已明确 II 改型内漏前方并做栓塞外科移植手术，但均获准成功，其里 1 同上经缠外科手术栓塞仍获准成功。2 同上具体方法无法确定内漏前端前方。4 同上为常为多个前端的复杂改型 II 改型内漏。2 同上肿舌扩大但具体方法已为明确内漏。

精里状况及预后

12 同上患儿精里均未挖掘显露 I 改型内漏。10 同上患儿挖掘显露 II 改型内漏，供血颈动脉主要为缠颈动脉、肠系膜下颈动脉及骶正里颈动脉。1 同上患儿挖掘显露 II 改型内漏并入 III 改型内漏，选用舌内手精模式对底座为由加强。1 同上患儿为内张力，已为返流微血管，外科移植手术模式选用增加肿外壁撕裂，使其贴合于 SG 表面。

平均手精时间为 120±35 分钟，溃疡量达 505±385 毫升。精 4 同上患儿选用种系统受阻脊髓，平均受阻时间 7±4 分钟。精里未引发底座隆起、撕裂、从上到下。精后患儿无死亡。2 同上患儿显露现肺炎、心衰，经内科外科移植手术后动手术。平均住院日 8 天（5-15 天）。

里位随访期 12 同年，全部患儿肿体变大，已为 II 改型内漏遗漏及患。底座已为撕裂及从上到下。（布 3）

布 3（A）精前 CT 显在行前所未有的 II 改型内漏（箭头在行）。（B）精后 6 同年随访挖掘显露内漏消失，肿体变大。

人类学家经验所想

1. 保持一致底座移植物的颈动脉肿内撕裂精可作为 II 改型内漏插手栓塞失败后的一种全盘模式。该手精消除了脊髓周边的广泛基质，减小了精里脊髓心脏动力学变化，缩减溃疡量及手精时间。

2. 脊髓受阻种系统的应用可以缩减传统手精里为受阻近端脊髓而基质其周边组织的适用范围，一旦显露现 I 改型内漏可以即时受阻脊髓，临时受阻也可以降低侧支微血管返流造成的精里显露血量。

3. 由于精前 CT 可确定内漏微血管的前端前方，精里仅即可在前端附近解剖显露充足踏入肿舌缝布的自由空间即可。

4. 打开肿舌后可于看不到下充分探寻返流微血管，并挖掘显露精前 CT 可能漏诊的共同点微血管和其他类改型内漏，特别是对于前端无法确定的 II 改型内漏以及内张力的诊断及外科移植手术具有极其重要经济效益。

5. 精里即可一般而言消除底座从上到下、撕裂。如即可静止底座应相当不慎谨慎。

6. 精里即可将肿外壁覆盖于底座表面，消除底座与肠管触及。

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